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お客様情報

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（省略可）		 男性 ・ 女性
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カード情報

ご利用カードの種類
（マルを付けて下さい）		  1.JCB　　2.VISA　　3.Master Card　　4.Orico　　5.SaisonCard
 6.OMC　　7.KyodoCard　　8.KCcredit　　9.ポケットカード
 10.Diners Club　　11.AEON　　12.全日信販　　13.LIFE
 14.アプラス　 15.ティーエスキュービック　　16.CFcard
 ※シティバンク提携カードはご利用いただけません。
クレジットカードの
ショッピング枠の残高		 円
ご利用金額 円
 ※50,000円以上、1000円単位でお申し込み下さい。
ご利用コース
（マルを付けて下さい）		  ・「クイック」 ：商品受取確認後、即日送金。
 ・「ベーシック」 ：商品受取確認後、10日から2週間程度で送金。
キャッシュバック先口座 銀行支店
 ※口座名義：お申込者名と同一名義の口座とさせて頂きます。
 ※イーバンク銀行 不可
口座種類
（マルを付けて下さい）		  ・普通預金
 ・当座預金		 口座番号
配達希望日
（省略可）		  200年月日　午前・午後（マルを付けて下さい）
その他コメント、
ご質問など
（省略可）

確認事項

以下の1.〜6.について、確認が済みましたら必ずチェックチェックマークを入れてください。
下記1.〜6.はすべて確認済みです。
  1. お申込金額がショッピング枠残高内であることをカード会社に確認しましたか？
  2. お使いのクレジットカードでご希望の支払い方法（分割・リボ・一括）が利用できるか確認しましたか？
  3. 商品のお届け先住所に間違いはありませんか？
  4. キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか？
  5. 当社から発送した商品がお客様のご都合で受け取られず、当社に返送されてきた場合、往復の送料および代引き手数料はお客様にご負担頂くことになりますがよろしいですか？
  6. カードに関する注意事項は確認しましたでしょうか？
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